In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) können bei Erfüllung der Voraussetzungen folgende Leistungen in Anspruch genommen werden:

• zur Verhütung und Früherkennung Krankheiten einschließlich Prävention sowie Förderung der betrieblichen Gesundheit und Selbsthilfe,
• zur Empfängnisverhütung, bei durch Krankheit erforderlicher Sterilisation und bei nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch,
• zur Krankenbehandlung einschließlich Krankengeld und Zahnersatz sowie

• bei Schwangerschaft und Mutterschaft

Die Leistungen der GKV müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer/innen nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

Weiter gehende Informationen zur Konkretisierung des Leistungskataloges der GKV finden Sie im Internet auf der Seite des Gemeinsamen Bundesausschusses unter ‚www.g-ba.de/Vertrags (zahn)ärztliche Versorgung/Richtlinien’.

Die Krankenkasse soll Leistungen zur primären Prävention vorsehen, die den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und einen Beitrag zur Verminderung sozial bedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen, insbesondere durch Angebote im Bereich der Bewegung, Ernährung, Stressbewältigung/Entspannung und Sucht (Paragraph 20 Sozialgesetzbuch Fünf). Außerdem erbringt die Kasse Leistungen zur Gesundheitsförderung in Betrieben und unterstützt die gesetzlichen Unfallversicherungsträger bei ihren Aufgaben zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren (Paragraph 20a, 20b Sozialgesetzbuch Fünf). Die Ausgaben der Kasse für die Wahrnehmung dieser Aufgaben soll 2,74 Euro je Versicherten (in 2007) betragen. Selbsthilfegruppen, -organisationen und -Kontaktstellen, die sich die gesundheitliche Prävention oder die Rehabilitation für bestimmte Krankheitsbilder von Versicherten zum Ziel gesetzt haben, hat die Krankenkasse durch Zuschüsse in Höhe von 0,55 Euro je Versicherten (in 2007) zu fördern (Paragraph 20c Sozialgesetzbuch Fünf). Versicherte haben Anspruch auf Leistungen für Schutzimpfungen im Sinne des Infektionsschutzgesetzes (Paragraph 20d Sozialgesetzbuch Fünf).

Zur Verhütung von Zahnerkrankungen haben die Krankenkassen gemeinsam mit Zahnärzten/ innen und Ländern Maßnahmen für versicherte Kinder zu fördern, die nicht älter als zwölf Jahre sind (Gruppenprophylaxe – § 21 SGB V). Sie sollen vorrangig in Kindergärten und Schulen durchgeführt werden. Kinder und Jugendliche von sechs bis unter 18 Jahren können sich in jedem Halbjahr einmal zur Verhütung von Zahnerkrankungen untersuchen lassen (Individualprophylaxe – § 22 SGB V).

Auf medizinische Vorsorgeleistungen (ärztliche Behandlung sowie Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln) haben Versicherte Anspruch, wenn diese notwendig sind, um

• eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
• einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegen zu wirken,
• Krankheiten zu verhüten oder deren Verschlimmerung zu vermeiden oder
• Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.

Reichen diese Leistungen allein nicht aus, kann die Krankenkasse erforderliche ambulante Vorsorgeleistungen in anerkannten Kurorten erbringen. Die Krankenkasse übernimmt dabei die Kosten für die medizinischen Leistungen. Für die übrigen Kosten kann sie einen Zuschuss in Höhe von bis zu 13 Euro täglich vorsehen (bei chronisch kranken Kleinkindern bis zu 21 Euro täglich). Soweit erforderlich, kann die Krankenkasse darüber hinaus stationäre Behandlungsleistungen in einer Vorsorgeeinrichtung mit Unterkunft und Verpflegung erbringen (§ 23 SGB V).

Unter diesen Voraussetzungen haben Versicherte ebenfalls Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Vorsorgleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung (medizinische Vorsorge für Mütter und Väter, ggf. in Form einer Mutter(Vater)-Kind-Maßnahme – § 24 SGB V).

Zur Früherkennung von Krankheiten, insbesondere von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie von Diabetes mellitus, haben Versicherte, die das 35. Lebensjahr vollendet haben, jedes zweite Jahr einen Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung. Zur Früherkennung von Krebserkrankungen haben Frauen vom 20. Lebensjahr und Männer vom 45. Lebensjahr an Anspruch auf eine ärztliche Gesundheitsuntersuchung einmal jährlich (§ 25 SGB V i. V. m. den Gesundheitsuntersuchungs- und Krebsfrüherkennungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien). Derzeit wird die Einführung eines flächendeckenden Mammographie-Screenings für Frauen von 50 bis 69 Jahren in Sachsen-Anhalt für das vierte Quartal 2007 von den Selbstverwaltungspartnern der Kassenärztlichen Vereinigung Sachsen-Anhalt und den gesetzlichen Krankenkassen im Lande vorbereitet.

Kinder bis zum sechsten Lebensjahr sowie nach Vollendung des 10. Lebensjahres haben Anspruch auf Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, die ihre körperliche oder geistige Entwicklung gefährden (§ 26 SGB V i. V. m. den Kinder- und Jugendgesundheitsuntersuchungs-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien).

Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Beratung über Fragen der Empfängnisregelung. Dazu gehören auch die erforderliche Untersuchung und die Verordnung von empfängnisregelnden Mitteln. Versicherte bis zum vollendeten 20. Lebensjahr haben Anspruch auf Versorgung mit empfängnisverhütenden Mitteln, soweit sie ärztlich verordnet werden. Außerdem haben Versicherte Anspruch auf Leistungen bei einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation und bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt. Die Leistungen bestehen insbesondere in der ärztlichen Beratung über die Erhaltung und den Abbruch der Schwangerschaft, der ärztlichen Behandlung, der Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln sowie der Krankenhausbehandlung (§§ 24a, 24 b SGB V i. V. m. der Richtlinie zur Empfängnisregelung und zum Schwangerschaftsabbruch des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien).

Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Sie umfasst

• ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie,
• zahnärztliche Behandlung einschließlich Zahnersatz,
• Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,
• häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe einschließlich Betriebshilfe für Landwirte,
• Krankenhausbehandlung sowie
• Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Die ärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des/r Vertragsarztes/ärztin, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Die psychotherapeutische Behandlung wird durch zugelassene psychologische Psychotherapeuten/innen oder Vertragsärzte/innen durchgeführt (Psychotherapie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien).

Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien Empfehlungen abgegeben hat über

• die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit – auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden – nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
• die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
• die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

In den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Bewertung medizinischer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien) sind die einzelnen Methoden, die nicht als vertragsärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden dürfen, zusammengestellt.

Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit. Die Leistungen der Krankenbehandlung umfassen auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, insbesondere wenn diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind, nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft herbeigeführt wird, sowie die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind. Anspruch besteht nur für Versicherte vom 25. bis zum 40. für Frauen bzw. zum 50. Lebensjahr für Männer. Vor Beginn der Behandlung ist der Krankenkasse ein Behandlungsplan zur Genehmigung vorzulegen. Die Krankenkasse übernimmt 50 Prozent der mit dem Behandlungsplan genehmigten Kosten der Maßnahmen für ihre(n) Versicherte(n) (§ 27a SGB V i. V. m. den Richtlinien zur künstlichen Befruchtung des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien).

Die zahnärztliche Behandlung umfasst die Tätigkeit des/r Vertragszahnarztes/ärztin, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn- Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Für die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen besteht Anspruch auf befundbezogene Festzuschüsse. Sie umfassen 50 % der jeweiligen Regelversorgung. Für eigene Bemühungen zur Gesunderhaltung der Zähne erhöhen sich die Festzuschüsse um 20 Prozent. Die Erhöhung entfällt, wenn der Gebisszustand des/r Versicherten regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und während der fünf Jahre keine regelmäßige zahnärztliche Behandlung bzw. Untersuchung stattgefunden hat. Die Festzuschüsse erhöhen sich um weitere   10 Prozent, wenn der/die Versicherte seine/ihre Zähne regelmäßig gepflegt und sich in den letzten zehn Kalenderjahren vor Beginn der Behandlung wenigstens einmal jährlich zahnärztlich untersuchen lassen hat (§ 55 i. V. m. den Festzuschuss-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragszahnärztliche Versorgung/Richtlinien).

Versicherte, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, haben Anspruch auf kieferorthopädische Versorgung in medizinisch begründeten Indikationsgruppen, bei denen eine Kiefer- oder Zahnfehlstellung vorliegt, die das Kauen, Beißen, Sprechen oder Atmen erheblich beeinträchtigt oder zu beeinträchtigen droht. Versicherte leisten zu der kieferorthopädischen Versorgung einen Anteil in Höhe von 20 Prozent der Kosten, ab zwei Kindern in kieferorthopädischer Behandlung jeweils 10 Prozent je Kind. Wenn die Behandlung in dem durch den Behandlungsplan bestimmten medizinisch erforderlichen Umfang abgeschlossen worden ist, zahlt die Kasse den von den Versicherten geleisteten Anteil an diese zurück (§ 29 SGB V i. V. m. den Kieferorthopädie-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/ Vertragszahnärztliche Versorgung/Richtlinien).

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit diese nicht ausgeschlossen sind, beispielsweise wenn deren Wirkung nicht mit ausreichender Sicherheit beurteilt werden kann oder deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist (§§ 31, 34 SGB V i. V. m. den Arzneimittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien). Bei Arznei- und Verbandmittel trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe der für diese Mittel festgesetzten Festbeträge. Gibt es noch keinen Festbetrag, übernimmt die Krankenkasse die vollen Kosten.

Die Entscheidung, welche Arzneimittel in welcher Menge zu verordnen sind, trifft der/die Vertragsarzt/ärztin auf der Grundlage der Krankengeschichte und des aktuellen Krankheitsbildes seines(r)/ihres(r) Patienten/in. Der/Die Vertragsarzt/ärztin entscheidet im Rahmen seiner/ihrer Therapiefreiheit selbstständig und eigenverantwortlich über auszustellende Verordnungen. Ziel ist es, unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes das bestmögliche Behandlungsergebnis für den/die Patienten/in zu erzielen.

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln (z. B. Massagen, Bäder und Krankengymnastik), soweit diese nicht ausgeschlossen sind, insbesondere wegen geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen (§§ 32, 34 SGB V i. V. m. den Heilmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richt-linien).

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen sind oder ausgeschlossen sind, insbesondere wegen geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres haben grundsätzlich Anspruch auf Sehhilfen. Versicherte ab Vollendung des 18. Lebensjahres haben lediglich dann Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung aufweisen. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells (§§ 33, 34 SGB V i. V. m. den Hilfsmittel-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien).

Häusliche Krankenpflege erhalten Versicherte in ihrem Haushalt, ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen, Schulen und Kindergärten, bei besonders hohem Pflegebedarf auch in Werkstätten für behinderte Menschen, wenn Krankenhausbehandlung geboten, aber nicht ausführbar ist, oder wenn sie durch die häusliche Pflege vermieden oder verkürzt wird. Der Anspruch besteht ausnahmsweise auch für solche Versicherte in zugelassenen Einrichtungen der vollstationären Pflege, die auf Dauer einen besonders hohen Bedarf an medizinischer Behandlungspflege haben. Sie umfasst die im Einzelfall erforderliche Grund- und Behandlungspflege sowie hauswirtschaftliche Versorgung, grundsätzlich bis zu vier Wochen je Krankheitsfall. Darüber hinaus erhalten Versicherte am o. a. Ort als häusliche Krankenpflege (medizinische) Behandlungspflege (z. B. Injektionen), wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den/die Kranke(n) nicht im erforderlichen Umfang pflegen und versorgen kann (§ 37 SGB V i. V. m. den Häuslichen Krankenpflege-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien).

Eine Haushaltshilfe ist von der Krankenkasse zu stellen, wenn die Weiterführung des Haushalts wegen einer Krankenhausbehandlung, Vorsorge- oder Rehabilitationskur oder häuslichen Krankenpflege nicht möglich ist. Ferner ist erforderlich, dass in dem Haushalt ein Kind lebt, das noch nicht zwölf Jahre alt ist oder das behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Der Anspruch besteht nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann (§ 38 SGB V).

Anspruch auf Krankenhausbehandlung besteht, wenn das Behandlungsziel nicht durch ambulante ärztliche Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation (§ 39 SGB V).

Reicht bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um eine Behinderung oder Pflegebedürftigkeit abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, auszugleichen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, hat die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche ambulante Rehabilitationsleistungen durch wohnortnahe Einrichtungen zu erbringen. Diese können auch in stationären Pflegeeinrichtungen erbracht werden. Sofern ambulante Rehabilitationsleistungen nicht ausreichen, hat die Krankenkasse stationäre Rehabilitation mit Unterkunft und Verpflegung in einer Rehabilitationseinrichtung zu erbringen (§ 40 SGB V). In diesem Sinne haben Versicherte ebenfalls Anspruch auf aus medizinischen Gründen erforderliche Rehabilitationsleistungen in einer Einrichtung des Müttergenesungswerks oder in einer gleichartigen Einrichtung (medizinische Rehabilitation für Mütter und Väter, ggf. in Form einer Mutter(Vater)-Kind-Maßnahme – § 41 SGB V).

Ferner werden Leistungen der Soziotherapie bei schwerer psychischer Erkrankung und Vermeidung von Krankenhausbehandlung (§ 37a SGB V), eine spezialisierte ambulante Palliativversorgung bei einer nicht heilbaren, fortschreitenden und weit fortgeschrittenen Erkrankung bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung mit besonders aufwändiger Versorgung (§ 37b   SGB V) sowie Zuschüsse zu stationären und ambulanten Hospizleistungen gewährt (§ 39a SGB V).

Versicherte haben Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus oder einer Vorsorge- bzw. Rehabilitationseinrichtung behandelt werden. Familienversicherte haben keinen Anspruch auf Krankengeld (§ 44 SGB V).

Krankengeld erhalten auch Versicherte, die wegen der Beaufsichtigung, Betreuung oder Pflege ihres erkrankten und versicherten Kindes der Arbeit fernbleiben müssen. Dabei ist erforderlich, dass keine andere im Haushalt lebende Person das Kind beaufsichtigen, betreuen oder pflegen kann und dass das Kind nicht älter als zwölf Jahre oder behindert und auf Hilfe angewiesen ist. Das Krankengeld kann für jedes Kind im Laufe eines Kalenderjahres für längstens zehn Tage, an Alleinerziehende für bis zu 20 Tage gezahlt werden. Bei mehreren Kindern ist der Anspruch auf insgesamt 25 bzw. 50 (bei Alleinerziehenden) Arbeitstage je Kalenderjahr begrenzt (§ 45 SGB V).

Die Höhe des Krankengeldes richtet sich nach dem zuletzt erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelt vor der Arbeitsunfähigkeit. Dieses Regelentgelt beträgt 70 Prozent dieses Betrages. Das Krankengeld darf 90 Prozent des letzten Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen (§ 47 SGB V).

Das Krankengeld wird bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit längstens für 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren gezahlt (§ 48 SGB V).

Krankengeld kann nicht gezahlt werden, wenn Versicherte Arbeitsentgelt erhalten oder Übergangs-, Mutterschafts-, Verletzten- oder Arbeitslosengeld beziehen (Ruhen des Krankengeldanspruchs). Der Anspruch auf Krankengeld ist ausgeschlossen, wenn Versicherte eine Rente wegen voller Erwerbsminderung oder eine Vollrente wegen Alters beziehen. Beziehen Versicherte dagegen eine Rente wegen teilweiser Erwerbsminderung oder eine Teilrente wegen Alters, wird das Krankengeld um den Zahlbetrag dieser Leistung gekürzt (§§ 49, 50 SGB V).

Die Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft umfassen ärztliche Betreuung und Hebammenhilfe, Versorgung mit Arznei-, Verband- und Heilmitteln, stationäre Entbindung, häusliche Pflege, Haushaltshilfe einschließlich Betriebshilfe für Landwirte sowie Mutterschaftsgeld      (§ 195 der Reichsversicherungsordnung i. V. m. den Mutterschafts-Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien).

Gesetzlich versicherte Frauen erhalten während der Mutterschutzfrist von ihrer Krankenkasse Mutterschaftsgeld. Die Mutterschutzfrist umfasst die Zeit von sechs Wochen vor und acht Wochen (bei Früh- und Mehrlingsgeburten zwölf Wochen) nach der Entbindung. Voraussetzung ist, dass die Frau bei Beginn der Schutzfrist (sechs Wochen vor der Entbindung) in einem Arbeitsverhältnis steht oder in Heimarbeit beschäftigt ist oder ihr Arbeitsverhältnis während ihrer Schwangerschaft vom Arbeitgeber zulässig aufgelöst wurde.

Als Mutterschaftsgeld wird das um die gesetzlichen Abzüge verminderte durchschnittliche kalendertägliche Arbeitsentgelt der letzten drei abgerechneten Kalendermonate vor Beginn der Schutzfrist gezahlt (durchschnittliches Nettoarbeitsentgelt). Das Mutterschaftsgeld beträgt höchstens 13 Euro für den Kalendertag. Übersteigt das durchschnittliche Nettoarbeitsentgelt 13 Euro je Kalendertag, muss der Arbeitgeber einen Zuschuss in Höhe des Unterschiedsbetrages zwischen dem Mutterschaftsgeld und dem um die gesetzlichen Abzüge verminderten durchschnittlichen kalendertäglichen Arbeitsentgelt zahlen. Andere gesetzlich krankenversicherte Frauen erhalten Mutterschaftsgeld in Höhe des Krankengeldes.

Sowohl das Mutterschaftsgeld als auch der Arbeitgeberzuschuss sind abgabenfrei in der Sozialversicherung. Die Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung bleibt während des Bezuges bestehen.

Frauen, die nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind, erhalten, wenn sie bei der Beginn der Schutzfrist in einem Arbeitsverhältnis stehen (z. B. geringfügige versicherungsfreie Beschäftigung) oder in Heimarbeit beschäftigt sind, für die Zeit der Schutzfristen sowie für den Entbindungstag Mutterschaftsgeld zu Lasten des Bundes, höchstens jedoch insgesamt 210 Euro. Das Mutterschaftsgeld wird diesen Frauen auf Antrag vom Bundesversicherungsamt (Internet: www.bundesversicherungsamt.de/Mutterschaftsgeld) gezahlt (§ 200 der Reichsversicherungsordnung und § 13 des Mutterschutzgesetzes).

Fahrkosten

Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Fahrkosten (§ 60 SGB V) bei

• Leistungen, die stationär erbracht werden,
• Rettungsfahrten zum Krankenhaus,
• anderen Fahrten von Versicherten, die während der Fahrt einer fachlichen Betreuung oder der besonderen Einrichtungen eines Krankenkraftwagens bedürfen oder bei denen dies auf Grund ihres Zustandes zu erwarten ist sowie
• Fahrten von Versicherten zu einer ambulanten Krankenbehandlung, zu einer vor- oder nachstationären Behandlung oder zum ambulanten Operieren im Krankenhaus, wenn dadurch eine an sich gebotene voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung vermieden oder verkürzt wird oder diese nicht ausführbar ist.

Fahrten zur ambulanten Behandlung bedürfen der vorherigen Genehmigung durch die Krankenkasse und dürfen nur in ganz besonderen Ausnahmefällen von der Kasse übernommen werden. Diese besonderen Ausnahmefälle hat der Gemeinsame Bundesausschuss in den Krankentransport-Richtlinien festgelegt (Internet: www.g-ba.de/Vertragsärztliche Versorgung/Richtlinien). Nach den Krankentransport-Richtlinien werden Fahrten zur ambulanten Behandlung für Versicherte verordnet und genehmigt, die einen Schwerbehindertenausweis mit dem Merkzeichen „aG“ (außergewöhnliche Gehbehinderung), „Bl“ (blind) oder „H“ (hilflos) haben, oder welche die Pflegestufe 2 oder 3 in der sozialen Pflegeversicherung nachweisen können.

Ferner ist Voraussetzung für die Verordnung und Genehmigung, dass der/die Patient(in) an einer Grunderkrankung leidet, die eine bestimmte Therapie erfordert, die häufig und über einen längeren Zeitraum erfolgen muss. Die Behandlung oder der zu dieser Behandlung führende Krankheitsverlauf beeinträchtigen den/die Patienten/in in einer Weise, dass eine Beförderung zur Vermeidung von Schaden an Leib und Leben unerlässlich ist.

Insbesondere Fahrten zur ambulanten Dialyse, onkologischen Strahlen- oder Chemotherapie können als Ausnahmefall weiterhin verordnet werden. Nach einem Besprechungsergebnis der Spitzenverbände der Krankenkassen ist für den o. a. Ausnahmetatbestand der Kostenübernahme von einer Therapie mit einem Behandlungszeitraum von voraussichtlich mindestens 6 Monaten und einer Behandlungsfrequenz von mindestens zweimal pro Woche auszugehen.

Zuzahlung und Belastungsgrenze

Verschiedene Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind mit Zuzahlungen und Eigenanteilen verbunden (§ 61 SGB V). Dies betrifft die Praxisgebühr bei Inanspruchnahme von Vertragsärzten/innen, Vertragszahnärzten/innen oder Psychotherapeuten/innen ohne Überweisung – jedoch beispielsweise nicht bei (Schwangeren-)Vorsorgeuntersuchungen – in Höhe von 10 Euro je Quartal, Arznei- und Verbandmittel (10 % des Abgabepreises, mindestens 5 Euro, maximal 10 Euro), Heilmittel (z. B. Massagen, Krankengymnastik), Hilfsmittel (z. B. Hörhilfen, orthopädische Schuhe), häusliche Krankenpflege, Haushaltshilfe, Soziotherapie, Krankenhausbehandlung, Anschlussrehabilitation, Vorsorge- und Rehabilitationskuren, Fahrkosten sowie Zahnersatz. Kinder bis zum 18. Lebensjahr sind von den Zuzahlungen – außer bei Fahrkosten und Zahnersatz – ausgenommen (siehe Anlage Übersicht Zuzahlungen).

Versicherte haben während eines Kalenderjahres maximal bis zur Belastungsgrenze zu leisten (§ 62 SGB V). Die Belastungsgrenze beträgt 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, beträgt sie 1 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt (siehe Chroniker-Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses, Internet: www.g-ba.de/Vertrags-ärztliche Versorgung/Richtlinien). Die Befreiung für die gesamte Familie bei Erreichen der 1Prozent-Grenze erfolgt, sofern ein Familienmitglied als chronisch krank einzustufen ist. Bezüglich der Anwendung der einprozentigen Belastungsgrenze für chronisch Kranke sind mit dem GKV-Wett-bewerbsstärkungsgesetz Modifizierungen zum 01.01.2008 beschlossen worden, die zu gegebener Zeit hier eingestellt werden.

Die Belastungsgrenze orientiert sich am Familieneinkommen. Bei der Ermittlung der Belastungsgrenzen werden die Zuzahlungen und die Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt der mit dem Versicherten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des/der Versicherten jeweils zusammen gerechnet. Hierbei werden die jährlichen Bruttoeinnahmen für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des/der Versicherten um 4.410 Euro (in 2007) und für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des/der Versicherten und des Lebenspartners um 2.940 Euro (in 2007) vermindert. „Angehörige“ sind die im gemeinsamen Haushalt mit dem/r Versicherten lebende Ehegatte/in und in der GKV familienversicherte Kinder.

Allein für den Zahnersatz gilt eine gesonderte Berechnung zur Feststellung des Eigenanteils (§ 57 SGB V).

Die konkrete Berechnung der individuellen Belastungsgrenze ist von der Krankenkasse vorzunehmen. Wird die Belastungsgrenze innerhalb eines Kalenderjahres erreicht, hat die Krankenkasse eine Bescheinigung darüber zu erteilen, dass für den Rest des Kalenderjahres keine Zuzahlungen mehr zu leisten sind. Es empfiehlt sich, über die geleisteten Zuzahlungen Buch zu führen und die Belege aufzuheben, damit die Kasse rechtzeitig die Befreiung von weiteren Zuzahlungen aussprechen kann. Nähere Auskünfte erteilt Ihnen Ihre Krankenkasse.